构建一种无责备的学习审查文化，将每个事件都从问题转变为组织发展的机遇。
译自 4 Ways To Facilitate a Successful Learning Review，作者 Rich Lafferty。
在事件发生后进行学习回顾时，往往需要在彻底性和效率之间取得平衡。由于事件管理团队经常满负荷工作，时间可能非常宝贵，尤其是在事件发生后的第一时间。但组织需要分析围绕事件的绩效，以充分了解发生了什么，并产生见解以提高系统的弹性和应对未来事件的能力。
虽然学习回顾是一个相对较新的流程——快速的事后分析和试图确定“根本原因”更为常见——但它已经涉及到大量的准备工作，包括费时的个别访谈。一种越来越受欢迎的替代方案是在事故后会议之前汇集可用数据。这确保了会议的重点可以促使响应者分享他们对事件的经验。这种方法通过将知识获取整合到事故后会议中来改变动态。
学习回顾是什么样的？
标准的事故事后分析很简单。它们旨在找出导致事故的原因，并为团队和个人制定行动项目，以确保不会再次发生相同或非常相似的事故。有时，此过程可能还包括尝试了解导致事故的原因以及为补救所采取的步骤。
与这种方法相比，成熟的学习回顾的不同之处在于，它们优先考虑提高对发生事故的复杂系统的理解。这些回顾的核心目标是回答以下问题：“既然我们知道发生了这个事件，我们对系统（包括其中的人员）了解了什么？我们如何利用这些信息来改进整个系统？”
考虑到这些问题以及从事件中持续学习的目标，组织可以采取几个步骤来改进其事故后学习回顾的文化。这些步骤旨在建立一种文化，在这种文化中，每一次事件都是学习和流程改进的机会。
心理安全是任何学习回顾的基础。这要求组织采取一种心态，即没有人对事件负责。根据哈佛商业评论，心理安全是指“团队成员共同持有的信念，即承担风险、表达他们的想法和担忧、提出问题和承认错误是可以的——所有这些都不会害怕产生负面后果。”
在个别访谈中，更容易建立心理安全，但在小组环境中，则需要付出更多努力。促进者的工作是提醒所有与会者，他们在一个安全的环境中，可以舒适地分享他们的经验，而不用担心尴尬或报复。
促进这种安全环境的一种方法是将回顾的根本原则作为规则。这有助于阻止相互指责的游戏，而是优先考虑学习氛围并试图找到改进工作流程的解决方案。
一旦事故回顾开始，促进者必须建立鼓励好奇而不是判断的规则。这有助于参与者坦率地处理令人不安的话题，并建立一种没有责备的问责文化。这种环境对于从解决问题的响应者的角度更好地理解每个事件至关重要。
如果事故后学习回顾的目标是收集关于响应者如何体验事件以及他们为什么采取他们所采取的步骤来解决问题的见解，那么与他们沟通是关键。学习回顾不能仅仅是一项报告练习。相反，互动性对于鼓励响应者从回顾过程中学习至关重要。
为事故回顾创建专用渠道对于协作至关重要。这些提供了在不太正式的背景下进行讨论的途径，同时也允许捕获大量围绕事件的数据，并用于支持学习回顾的要点。
此外，在整个回顾过程中，促进者应优先与响应者进行对话。这可以避免简单地分享事实和行动项目，而是允许促进者了解其组织系统中的人为因素。这使他们能够推动对响应者角色产生有意义的影响的流程改进。
大多数事故事后分析对事故管理采取二元方法，针对单个问题制定单个行动项。这带来的挑战是，它从未鼓励组织改进流程以更好地管理未来的事故，而只是防止相同的事故再次发生。
确保完全相同的事故不再发生是低价值的工作，因为每次事故都有许多促成因素。相反，学习回顾必须改进流程和系统的弹性，以推动对未来事故的改进响应。为了实现这一目标，回顾必须避免仅仅将行动项作为结论，而是提升他们的学习回顾，以根据每个响应者的事故经验收集见解。虽然行动项为解决技术问题提供了有用的第一步，但响应者提供的这些见解使整个组织能够了解其复杂的社会技术系统，以及个人在这个框架内的反应和行为方式。
通过了解诸如事故和中断等关键时刻如何影响人类行为，组织可以采取措施改进流程及其事故管理流程，直接应对个人的痛点。
此步骤并不意味着对您的技术系统运行诊断。相反，为了从事故后学习回顾中获得显著益处，组织必须将其视为评估人员和技术如何交互以及这些关系对事故管理的影响的机会。
除了任何技术问题之外，还有一些以人为中心的挑战可能会随时影响事故响应。从生产压力到事故发生的时间，或者团队成员是否不在现场或受到更广泛的业务决策的影响，有许多因素会影响事故管理，并且它们在个别事故之间有所不同。
学习回顾为响应者提供了一个机会，让他们分享他们对事故的实践经验，以及不同的因素如何影响他们有效弥补任何造成的损害的能力。这可以帮助组织为未来的事故制定行动计划，其中包含应急措施，并考虑参与每个事故管理流程的人员的不同压力水平。
促进成功学习回顾的基础是建立一种无责备的文化。在这种环境中，响应者可以掌握其事故管理流程的现实情况，客观地评估这些流程并做出具体的改进。这使得每次学习回顾真正成为学习经验，并将每次事故从问题转变为组织发展的机遇。通过这种方式进行事故后回顾，组织可以持续迭代其事故管理计划，以确保有效地解决每个事故，并且不会给事故响应者带来重大负担。